1

近14天內(nèi)有無港臺地區(qū)、境外旅行史和居住史：

無  □

有  □

若有，您屬于：隔離滿7天，居家健康監(jiān)測滿3天（）；隔離滿7天，居家健康監(jiān)測未滿3天（）；隔離未滿7天（）

2

近7天有無澳門地區(qū)旅居史： 

無  □

有  □

若有，您屬于：不符合入境防疫標準（）；符合入境防疫標準（）

3

近7天有境內(nèi)高中低風險區(qū)旅居史，接觸境內(nèi)高中低風險區(qū)旅居史的人員：

無  □

有  □

若有，您屬于：高風險區(qū)（）；中風險區(qū)（）；低風險區(qū)（），填寫優(yōu)先級為高風險區(qū)＞中風險區(qū)＞低風險區(qū)

4

判定為新冠病毒感染者（確診病例及無癥狀感染者）/疑似病例：

否  □

是  □

若是，您屬于：疑似病例（）不符合出院/艙標準（）

符合出院/艙標準，離院/艙未滿7天（）

符合出院/艙標準，離院/艙滿7天未滿28天者（）

復陽患者（），如為復陽患者，核酸檢測試劑盒臨界值為：    ，CT值為：     。

5

判定為密切接觸者或密切接觸者的密切接觸者：

否  □

是  □

若是，您屬于：未滿隔離期（）解除集中隔離未滿3日（）

解除集中隔離未滿7日（）解除居家隔離（）

6

是否為應隔離管控人員或處于隔離管控期間：

否  □

是  □

7

是否為應居家健康監(jiān)測人員或處于居家健康監(jiān)測期間：

否  □

是  □

8

是否為居家健康監(jiān)測人員的同住人員：

否  □

是  □

9

近7天內(nèi)是否出現(xiàn)過發(fā)熱（體溫≥37.3℃），呼吸道可疑癥狀（如干咳、咽痛），乏力，腹瀉，新發(fā)咽干、咽癢、嗅（味）覺減退等癥狀者：

否  □

是  □

10

是否為離開風險區(qū)域、重點疫情區(qū)未滿10日的人員：

否  □

是  □

11

健康碼是否為黃碼或紅碼：

否  □

是  □

若是，您屬于：紅碼（）黃碼（）

12

通信大數(shù)據(jù)行程卡是否為“非綠卡”：

  否  □

是  □

13

是否為解除集中隔離未滿7日的人員：

否  □

是  □

14

是否為高風險崗位從業(yè)人員：

否  □

是  □

若是，您屬于：閉環(huán)管理期間（）脫離崗位未滿7天（）脫離崗位滿7天，如脫離崗位滿7天需提供解除隔離證明及解除隔離時核酸檢測陰性證明。

15

是否已全程接種新冠病毒疫苗：

已接種□

未接種□

如果未完成疫苗接種，原因：